Co je zdravotní pojištění - definice a jak to funguje

A co je ještě horší, mnoho lidí nerozumí plně zdravotnímu pojištění ani součástem specifických politik. Výsledkem je, že kupují politiky, které jsou zbytečně drahé nebo neposkytují krytí, které potřebují.

Zde je to, co potřebujete vědět, abyste se ujistili, že máte pokrytí, které potřebujete, když je nejvíce potřebujete.

Součásti zdravotního pojištění

Zdravotní pojištění je právní smlouva mezi pojišťovnou a majitelem pojistky - v tomto případě vy. Smluvní podmínky jsou obvykle omezené a pojistník musí provést platby (známé jako pojistné), aby udržel své krytí aktivní. Tato smlouva také podrobně popisuje různé podmínky, za kterých bude pojišťovna odpovědná za náklady na zdravotní péči pojistníka a případně za rodinné pojištění.

Zdravotní pojištění se skládá z následujících složek.

1. Pojistné

Pojistné na zdravotní pojištění je poplatek, který platíte za zajištění krytí zdravotních stavů a ​​ošetření popsaných v pojistné smlouvě. Proces upisování vás rozděluje do konkrétních kategorií rizik na základě faktorů, jako je věk, pohlaví a anamnéza. Vaše pojistné je založeno na těchto faktorech a má odrážet pravděpodobnost, že vám vzniknou zdravotní náklady, které se rovnají nebo jsou nižší než částka, kterou zaplatíte pojistiteli.

Upisování je nutné, aby se zabránilo „nepříznivému výběru“. Pojistné je stanoveno natolik vysoko, aby odradilo ty, kteří s největší pravděpodobností použijí pojištění, a dostatečně nízké, aby přilákalo ty, kteří je nejspíše využijí. Upisování zajišťuje, že ti, kdo si zakoupí zdravotní pojištění, jsou skutečným křížovým výběrem rizik a že nepředstavují pouze ty, kteří si zakoupí zdravotní pojištění, protože jsou nemocní nebo očekávají, že je budou potřebovat.

2. Odpočitatelné

Zdravotní pojištění obvykle vyžaduje, aby pojištěný pojistník nesl část rizika tím, že uhradí počáteční zdravotní náklady až do dohodnuté částky dříve, než je zdravotní pojištění povinno platit. Tato částka se nazývá odpočitatelná. Jak se odpočitatelný zvyšuje, pojistné se snižuje.

Deductibles se mohou vztahovat na jednotlivce nebo rodinné skupiny. Například politika může mít odečitatelnou částku 3 000 USD a odčitatelnou rodinu 5 000 $. V takovém případě by pojišťovna platila zdravotní nároky jednotlivce, pokud buď 1) kumulované výdaje daného jednotlivce přesáhnou 3 000 $ nebo 2) celkový rodinný výdaj přesáhne 5 000 $, přestože celková částka žádných individuálních nároků se rovná 3 000 $.

3. Copays

Kromě odpočitatelného musí pojistníci obvykle zaplatit část nákladů za každé kryté lékařské ošetření. Účelem těchto copays je odradit od neopodstatněného využívání lékařských služeb.

Zatímco vyšší copays snižují celkovou expozici pojišťovací společnosti, množství každé copay je zřídka dost vysoké, aby vedlo k podstatnému snížení pojistného pro pojistku.

4. Zajištění

Aby se riziko rozdělilo a omezilo se nadměrné čerpání, mají pojistitelé odpovědnost za dohodnutou úroveň nákladů, obvykle 80%. Tento limit se vypočítá po odečtení jakékoli kopyty.

Předpokládejme například, že Joe má odstraněnou cystu za celkovou cenu 2 500 $. Poté, co zaplatí kopii 50 USD, pojišťovna zaplatí 80% ze zbývajících 2 450 $ nebo 1 960 $. Joe podíl na ceně by byla copay (50 $) plus zbývajících 20% částky po copay (490 $). Jeho celková cena mimo kapsu by činila 540 $.

5. Vyloučení

Zdravotní pojištění obvykle nepokrývá všechny zdravotní náklady. Nepokryté výdaje mohou být definovány podle zdravotního stavu, typu léčby nebo poskytovatele zdravotní péče.

Například většina zdravotních pojišťoven nezahrnuje elektivní kosmetické operace, jako jsou facelift, břicho nebo barytrická chirurgie, s výjimkou vzácných případů. Pojistníci zůstávají 100% odpovědní za jakékoli vyloučené zacházení nebo výdaje a tyto výdaje se nevztahují na odpočitatelnou částku definovanou v pojistce..

6. Limity pokrytí

Zdravotní pojištění není otevřené. Pojišťovací společnosti obvykle omezují svou odpovědnost stanovením maximální částky, kterou zaplatí za zdravotní náklady. Tyto limity se obvykle pohybují od 500 000 do 1 milionu USD a mohou být buď doživotní, roční nebo obojí.

Můžete mít například roční limit 100 000 $ a celoživotní limit 500 000 $. To znamená, že pojistitel platí v každém dvanáctiměsíčním období až 100 000 USD a pokrývá celkové náklady na celou dobu života až do 500 000 USD. Jakmile je dosaženo limitu, zdravotní pojišťovna přestane platit po zbytek tohoto období a pojistník je odpovědný za úhradu jakýchkoli nákladů nad tuto částku.

Zatímco limit pokrytí ve výši 1 milionu dolarů se může jevit jako významný, náklady na zdravotní péči se mohou rychle zvýšit. Například předčasně narozené dítě může vyžadovat týdny pobytu v nemocnici a četné operace, což vede k péči o stovky tisíc dolarů. Transplantace orgánů mohou snadno narazit na limity pokrytí, pokud se vyskytnou komplikace.

Někteří pojistitelé nabízejí vyšší limity krytí, ale jejich získání obvykle vyžaduje vyjednávání, dodatečné upisování a vyšší pojistné. Pokud chcete vyšší limit pojistného krytí, dohodněte se s pojistitelem na limitech ještě před zakoupením pojistky. Pojistitelé pravděpodobně nebudou zvyšovat limity na již existující pojistku, protože vyšší požadavky na pojistné krytí obvykle znamenají, že pojistník již ví, že bude potřebovat větší pojistné krytí..

Před zakoupením zásady věnujte zvláštní pozornost jazyku zásad, abyste zajistili, že pokrytí je dostatečné pro splnění vašich potenciálních potřeb.

7. Maximální množství mimo kapsu

V opačném případě se limity vztahují k této složce na maximální expozici pojištěného k platbě po dobu platnosti smlouvy o zdravotním pojištění. Jakmile je dosažen limit out-of-pocket, pojišťovna hradí všechny budoucí kryté náklady až do limitu krytí - i když copays a exclusion zůstávají v platnosti.

Například, pokud je vaše maximum z kapsy 3 000 $ ročně, jakmile zaplatíte tuto částku, pojišťovna zaplatí 100% případných dodatečných krytých nákladů po odečtení požadovaných kopií.

8. Panely poskytovatele

Jednou z největších vedlejších výhod vyplývajících ze zdravotního pojištění je rozvrh slevových poplatků sjednaných mezi pojistitelem a zdravotnickými dodavateli a poskytovateli. V některých případech může být částka, kterou zaplatíte za kryté ošetření, o 30 až 40% nižší než obvyklé a obvyklé poplatky poskytovatele.

Například služba, která by stála nepojištěné pacienty 1 000 USD, by mohla stát pojistníkům náklady 300 až 400 USD nebo méně. Každý pojistitel sjedná s poskytovatelem slevu na základě počtu pojistníků pojistitele a předpokládaného využití služeb poskytovatele.

Lékaři, nemocnice a další poskytovatelé lékařských služeb jsou kategorie buď „v síti“, nebo „mimo síť“.

• V síti. Odborníci v síti poskytují nejvyšší slevy. Pojišťovací společnosti povzbuzují pojistníky, aby využívali poskytovatele v síti tím, že pokryjí všechny nebo většinu poplatků těchto poskytovatelů za sjednané sazby. Rovněž mohou omezit copays nebo coinurance, pokud pojistníci používají poskytovatele v síti.
• Mimo síť. Praktičtí lékaři a poskytovatelé zdravotní péče, kteří nedohodli preferovanou sazbu nebo minimální slevy, jsou označeni mimo síť. Pokud používáte poskytovatele mimo síť, obvykle budete platit vyšší poplatky než za podobné služby poskytované poskytovatelem v síti. Může vám také vzniknout vyšší míra spoluúčasti a vyšší procento pojištění.

9. Předemforizace

Preautorizace získává předchozí souhlas s lékařským zákrokem nebo odbornou návštěvou. Zajišťuje pokrytí služby nebo návštěvy. Většina pojišťoven vyžaduje předběžnou autorizaci, než se dohodne na návštěvě odborníka.

Preauthorizace nezaručuje, že služba bude pokryta. Místo toho potvrzuje, že pojistitel má v úmyslu pojistné plnění pokrýt - do doby, než bude stížnost přezkoumána a bude nezbytné určit službu. Mnoho nekritických ošetření vyžaduje předběžnou autorizaci. A obvykle je povinností vlastníka pojistky vědět, zda je vyžadována předběžná autorizace. Pokud nedojde k předběžné autorizaci, může to vést k odmítnutí nároku.

Při návštěvě specialisty na doporučení svého primárního lékaře věnujte zvláštní pozornost požadavku na předběžnou autorizaci. Mnoho primárních pečovatelů je v síti, ale může nevědomky odkázat pacienty na specialistu mimo síť. V takových případech je pacient penalizován vyššími náklady a může mít nárok zcela zamítnut.

10. Vysvětlení výhod (EOB)

Pojistitelé obvykle zasílají vysvětlení platby za lékařské tvrzení poté, co je rozhodnuto nebo schváleno. Toto vysvětlení výhod nebo EOB obecně popisuje, co bylo pokryto a co může být vyloučeno. Rovněž nastiňuje konečné smluvní poplatky za službu, poměr poplatků placených pojišťovnou (a částku, která zůstává na odpovědnosti pacienta) a vysvětlení, jak byly různé částky vypočteny..

Vždy zkontrolujte EOB, abyste zjistili, zda platba pojišťovací společnosti odpovídá vašemu porozumění dané politice.

Odvolání proti rozhodnutí o reklamaci

Většina zdravotních pojišťoven spoléhá na přezkoumání a vyplácení nároků na starší informační systémy. Tyto systémy byly v průběhu let opakovaně měněny, takže často dochází k chybám. Někteří odborníci tvrdí, že k chybám dochází u 8% až 10% z rozhodnutých nároků.

Chcete-li napadnout rozhodnutí o nároku pojišťovny, použijte následující postup:

1. Kontaktujte pojistitele. Kontaktujte pojišťovnu na telefonním čísle vytištěném na EOB. Pokud zavoláte, pokračujte v rozhovoru písemně a potvrďte, co jste pochopili a jaké kroky budou následovat.
2. Získejte jména a kontaktní informace pro kohokoli, s kým mluvíte. Poznamenejte si jméno, adresu a telefonní číslo kohokoli, s kým mluvíte. Pomocí jmen těchto lidí můžete konverzaci přizpůsobit. Může jim pomoci, aby vás viděli více než jen jako další stížnost a aby byli ochotnější vám pomoci.
3. Udržujte dobré záznamy. Přesná dokumentace je nezbytná při zpochybňování rozhodnutí o reklamaci. Nikdy se nespoléhejte na svou paměť. Pojišťovny jsou obecně velké byrokratické organizace s více úrovněmi řízení. Dobrý výsledek může vyžadovat úplné vypořádání týdnů nebo dokonce měsíců, takže se ujistěte, že jsou dokumentovány všechny kroky procesu.
4. Nevzdávej to. Pokud se setkáte s překážkou, nepřátelským zástupcem nebo rozhodnutím, s nímž nesouhlasíte, eskalujte svůj požadavek na vyšší. Dopis prezidentovi pojišťovací společnosti a komisi pro pojištění vašeho státu bude generovat činnost týkající se vašeho nároku, ale měli byste ji použít pouze jako poslední možnost.

Pokud dojde k chybě, mějte na paměti, že personál pojišťovny může být stejně zmatený jako vy. Být naštvaný nebo agresivní vám nepomůže dosáhnout požadovaných výsledků.

Závěrečné slovo

Dobré zdraví je vaše nejcennější aktiva a měli byste ji za každou cenu chránit. Hodnota zdravotního pojištění nemůže být nadhodnocena.

Být bez zdravotního pojištění může mít za následek opožděné ošetření, náklady na stovky tisíc dolarů a dokonce i bankrot v případě nehody, závažné nemoci nebo chronického stavu. Chraňte sebe a svou rodinu tím, že jste informovaným nákupcem zdravotního pojištění, které vyhovuje vašim konkrétním potřebám.

A co zdravotní pojištění vás plete?

(fotografický kredit: Bigstock)