Jak získat zaplacený nárok na zdravotní pojištění a odvolat se proti němu

Je pravděpodobné, ne-li jisté, že i vy budete nakonec obětí zastaralého, neefektivního platebního systému, zvyšujících se složitými a matoucími požadavky na úhradu a přepracovanými, špatně vyškolenými zaměstnanci zdravotních pojišťoven. Klíčem k udržení vaší duševní zdraví a finančního zdraví je znalost toho, jak správně napadnout rozhodnutí o platbě pohledávky.

Zjistěte podrobnosti o svém pokrytí

Znalost podrobností o vašem zdravotním pokrytí neexistuje. Zatímco zákon o ochraně pacientů a dostupné péči o péči, neformálně nazývaný „Obamacare“, stanoví minimální standardy pro zdravotní pojištění, mezi jednotlivými politikami zůstávají obrovské rozdíly na základě vašeho výběru dávek, maximálních limitů krytí, spoluúčastí, spoluúčastí a dostupnosti poskytovatele..

Informace potřebné k napadení rozhodnutí o platbě nároku

První známkou toho, že nárok nebyl zaplacen nebo nebyl zcela zaplacen, je obvykle telefonní hovor nebo účet od lékaře, nemocnice nebo jiného zdravotnického pracovníka. Skutečnost, že poskytovatel mohl být vyplacen nesprávně, neznamená, že jste odpovědní, ale že musíte prozkoumat podrobnosti o nároku, aby se zajistilo, že vaše politika pokrývá poskytované služby..

Pokud se tomu můžete vyhnout, nepřicházejte do sporu mezi pojišťovnou a poskytovatelem ohledně výše platby, kterou poskytovatel obdržel. Úhrady jsou předmětem samostatné smlouvy mezi poskytovatelem a pojišťovnou - vaším jediným účelem je zajistit, aby poskytované služby byly pokryty vaší pojistkou..

Vaše vyšetřování by mělo začít důkladným pochopením vaší zdravotní pojistky a jejích ustanovení, včetně:

Identifikujte krytou osobu. Byl příjemce služeb poskytovatele hrazen ze zdravotního pojištění?
Zjistěte podrobnosti o zásadách. Jaké je vaše pojištění a číslo skupiny? Byla vaše politika platná v době, kdy byly služby poskytovány? Zaplatili jste pojistné v době splatnosti? Jinými slovy, je vaše zdravotní pojištění v dobrém stavu?
Potvrďte, že postup byl zahrnut a schválen. Byl postup výslovně nebo implicitně zahrnut v politických podmínkách? Bylo vyžadováno předchozí povolení nebo druhé stanovisko? Pokud ano, splnili jste požadavky? Máte doklady prokazující vaši shodu?
Zaplaťte splatné odpočty nebo spoluúčast. Jaký je váš odpočitatelný? Kolik je vaše copay? Provedli jste od poskytovatele nějaké společné platby? Máte důkaz o své platbě? Pojistníci často zapomínají, že obvykle platí společná platební povinnost, dokud nejsou dodrženy maximální limity.
Potvrďte, zda byl poskytovatel v síti nebo mimo síť. Zdravotní pojišťovny obvykle udržují uzavřené porty poskytovatelů, kteří souhlasili s přijetím konkrétních plateb za identifikované služby pojistníkům pojistitele. Všichni členové panelu jsou považováni za „v síti“. Poskytovatelé, kteří nejsou v síti, nejsou povinni přijmout poplatek nabízený pojistitelem a mohou účtovat pacientům více než poskytovatelé, kteří jsou v síti. V důsledku neschopnosti dosáhnout dohody o cenách s poskytovatelem mimo síť zdravotní pojišťovny buď omezí svůj platební závazek na pevně stanovenou částku dolaru, nebo na nízké procento poplatků, čímž zanechají jakýkoli schodek mezi poplatkem a pojistitelem platba, která bude vyřízena mezi pacientem a poskytovatelem. Nevědomé používání poskytovatele mimo síť je velkou příčinou konfliktu mezi pojišťovnami a pojištěnými.
Pochopte odvolací postup podrobně uvedený v zásadách. Vaše zdravotní pojištění má úplnou část popisující, jak zpochybnit zamítnutý nárok, často s podrobnými formuláři, telefonními čísly a webovými stránkami.

Po dokončení tohoto procesu jste připraveni prodiskutovat vaši pojistku se zástupcem pojišťovny. Znalost služeb, na které máte nárok, je nezbytným krokem k tomu, aby pojistitel přehodnotil své postavení.

Znáte podrobnosti svého nároku

Váš zdravotní pojišťovna vám zašle vysvětlení výhod (EOB) pokaždé, když obdrží účet za lékařské služby poskytnuté vám, které mohou být kryty v rámci vaší zdravotní pojistky. EOB je nezbytná pro pochopení toho, kolik vám bylo účtováno za službu, kolik bylo pojistitelem uhrazeno vaším jménem, jakákoli zbývající částka z účtu, za kterou je odpovědná vaše platba, a důvody a výpočty na základě rozhodnutí pojistitele..

Než se obrátíte na svého zdravotního pojištění a zahájíte odvolání, musíte si pozorně přečíst EOB. Není divu, že poskytovatel často neposkytuje pojistiteli všechny potřebné informace pro vyřízení reklamace nebo nesprávné použití lékařských diagnostických kódů, což vede k odmítnutí nároku nebo zaplacení nesprávné částky. Například u mužů, kteří dostávají vyúčtování za těhotenství nebo kvůli prostatickým problémům, není neobvyklé. Jakmile zkontrolujete EOB, zavolejte poskytovatele a ujistěte se, že pojistiteli byly dodány správné kódy a formuláře.

Předtím, než se obrátíte na oddělení lidských zdrojů vaší společnosti (pokud máte to štěstí, že máte zaměstnavatele, který pro své zaměstnance řeší takové záležitosti), nebo na zdravotní pojišťovnu, musíte mít své kachny v řadě, více než jen pár trpělivosti, a určení aljašské fotbalové mámy.

Informace, které potřebujete kromě podrobností o zásadách, naleznete na EOB a zahrnují:

Číslo nároku. Každému nároku je přiděleno jedinečné číslo, takže může být umístěno v informačním systému reklamace. Přestože je možné vyhledávat reklamace bez tohoto čísla, je to pro zástupce zákaznického servisu (CSR), se kterým musíte hovořit, podstatně obtížnější a časově náročnější. Chcete, aby byl CSR na vaší straně, takže jeho práce bude co nejjednodušší vaše výhoda.
Podrobnosti o poskytovateli. Mějte jméno, adresu a telefonní číslo poskytovatele zdravotní péče, jehož nárok je ve sporu. Poskytovatelem může být společnost, spíše než jednotlivec, nebo možná profesní společnost ošetřujícího lékaře. Budete muset identifikovat entitu, vůči níž je platba zpochybňována.
Termíny služby. Některé služby jsou poskytovány během několika návštěv nebo dnů, ale jsou účtovány jako jedna služba. Ujistěte se, že znáte data služby, pro které je reklamace zpochybňována. Pro informaci je také užitečné znát datum, kdy poskytovatel pohledávku předložil pojistiteli.
Stav sítě poskytovatele. K mnoha sporům o platbu dochází v důsledku různých částek účtovaných poskytovatelem a zaplacených v závislosti na tom, zda je v síti. Tištěné materiály pojistitele jsou často zastaralé a nemusí odrážet správný stav sítě poskytovatele. Stanovení statusu poskytovatele je obvykle vaší povinností, takže první otázkou při nastavení schůzky s poskytovatelem by mělo být vždy potvrzení jeho stavu v síti. Vaše odvolání bude mnohem silnější, pokud budete mít seznam pojistitelů v síti poskytovatelů k datu nebo před datem, kdy jste byli léčeni. Pokud nemáte tyto důkazy, měli byste prokázat, proč jste měli logický důvod domnívat se, že poskytovatel je poskytovatelem sítě, a že jste nebyli informováni o změně stavu sítě dříve, než jste byli léčeni..

Zaplacení nároku na zdravotní pojištění

1. Neformálně se odvolat proti nároku na platbu

Pokud máte v místě zaměstnání správce dávek, vezměte mu dopis o odmítnutí a vysvětlete situaci. Správce může mít odpovědi na důvod, proč byl váš požadavek zamítnut. Pokud není nalezen žádný věrohodný důvod, může správce za vás zavolat pojišťovací společnost. Pokud ne, bude vám pravděpodobně nabídnuta odborná rada, jak postupovat.

Pokud vyřizujete opravné prostředky sami, zavolejte pojistitele a požádejte o radu ohledně CSR. Napište jméno a telefonní číslo osob nebo osob, se kterými mluvíte v pojišťovně; pokud musíte zavolat zpět, zkrátíte čekací dobu a nebudete muset opakovat stejné informace nové osobě.

Buďte připraveni na dlouhé čekání na první výzvu, protože CSR musí shromažďovat informace a navzdory vaší frustraci musí být zdvořilý. Zástupci pohledávek manipulují s hněvivými, napjatými pojistníky celý den a ocení tichou, přiměřenou žádost. Mnoho pojišťoven umožňuje zástupcům zákaznického servisu přizpůsobovat platby až do specifických částek v dolarech, což je způsobeno dobrou vůlí a způsobem, jak snížit náklady na budoucí spory..

Doufejme, že CSR bude schopen rychle vyřešit jakýkoli problém, který byste mohli mít během hovoru. Pokud však váš CSR nespolupracuje nebo nedokáže poskytnout požadované řešení, požádejte o promluvení se svým nadřízeným, který bude mít větší pravomoc vyřešit záležitost dříve, než se stane formální stížností..

Nezapomeňte si poznamenat všechny telefonní rozhovory s poskytovatelem a pojišťovnou, včetně data a času hovoru, jmen lidí, s nimiž mluvíte, a toho, co bylo projednáno. Ve světě pojištění, kde je vše potenciálním soudním sporem a katastrofou v oblasti public relations, je dokumentace klíčová. Pokud osoba, se kterou mluvíte, nabízí úpravu nebo odepsání poplatku, požádejte ji, aby písemně potvrdila svůj slib, nejlépe e-mailem. Pokud tak neučiní, požádejte o jejich e-mail a pošlete jim potvrzení o vašem porozumění vyrovnání.

2. Formálně se odvolat proti nároku na platbu

Pokud nemůžete vyřešit záležitost neformálně, musíte podat formální písemné odvolání v souladu s postupem popsaným v pojistné smlouvě, kterou jste dříve přezkoumali. V dopise pojistiteli uveďte podrobnosti o nároku a všech předchozích rozhovorech, které jste vedli s CSR. Podepište svůj dopis a vytiskněte několik kopií, jednu si ponechejte pro své soubory a zasílejte registrovanou kopii prostřednictvím poštovní služby USA vaší pojišťovně.

Druhou kopii zašlete také prezidentovi pojišťovací společnosti. Můžete použít stejnou adresu, na kterou posíláte odvolání proti nároku, pokud je váš dopis jasně určen prezidentovi. I když je nepravděpodobné, že by prezident osobně zasáhl do vašeho odvolání, kdokoli, kdo bude řešit váš nárok, bude znát svůj potenciální zájem na záležitosti a bude se snažit vyhnout nepříjemným následkům protahovaného sporu..

Pojišťovací společnosti jsou velké byrokratické organizace, takže získání odpovědi obvykle trvá 7 až 10 dní po obdržení dopisu. Pokud jste neobdrželi kontakt do dvou týdnů, napište druhý dopis, který zopakuje podrobnosti prvního, plus skutečnost, že jste dříve odpovídali a byli ignorováni. Kopie vaší korespondence bude užitečné, pokud musíte přistoupit k pojišťovací komisi.

3. Eskalujte odvolání ke Státní pojišťovací komisi

Pokud nemůžete vyřešit záležitost k vaší spokojenosti u pojistitele, dalším krokem je požádat úřad komisaře státního pojištění, aby provedl nezávislé přezkoumání vašeho sporu. Tento krok se obvykle provádí poté, co nejprve projdete procesem interního odvolání svého zdravotního plánu. Pokud však od pojistitele do dvou týdnů od pokusu o kontakt neslyšíte, obraťte se na pojišťovací komisi.

Nezapomeňte uvést veškerou dokumentaci a poznámky k předchozímu úsilí o vyřešení této záležitosti, například:

Vaše zdravotní pojištění
Kopie EOB a dopisů o odmítnutí z vašeho zdravotního plánu
Kopie jakékoli korespondence mezi vámi a vaším zdravotním plánem nebo mezi poskytovatelem zdravotní péče (například lékařem, nemocnicí nebo laboratoří) a vaším zdravotním plánem
Podrobné poznámky o rozhovorech s vaším zdravotním plánem

Pojišťovací společnosti obecně neradi reagují na komisaře v pojišťovnictví ohledně odvolání; je to špatné vztahy s veřejností, zejména pokud společnost musí žádat o schválení zvýšení sazeb. Je však důležité, abyste zůstali zdvořilí ve svých rozhovorech a komunikaci se všemi zaměstnanci pojišťovny nebo státní pojišťovací komise, se kterými jste v kontaktu..

Pojišťovací komise nemůže vyřídit vaši stížnost ani nutit pojistitele, aby rozhodl ve váš prospěch. Může však informovat pojistitele o svých pocitech ohledně platnosti vašeho nároku. Obvyklým postupem provize je kontaktovat pojistitele s žádostí o informace o vaší stížnosti, čímž upozorní pojistitele, že má na provizi pozornost..

V mnoha státech podléhá zvýšení pojistné sazby schválení pojišťovací komise dříve, než může být zavedena. Provize mohou v odůvodněných případech pokutovat pojišťovny. V důsledku toho se pojišťovny pokoušejí řešit problémy s pojistníky dříve, než se jedná o formální stížnosti nebo kontakt s pojišťovací komisí.

4. Podání žaloby proti pojistiteli u soukromého zástupce

Jako poslední možnost můžete proti pojišťovně podat žalobu na její nezaplacení. Tento krok byste však měli učinit pouze tehdy, pokud jste si naprosto jistí, že fakta jsou na vaší straně a že příslušné peníze jsou dostatečně významné, aby odůvodnily náklady a osobní náklady soudního řízení..

Pokud jste postupovali při odvolání a podali jste stížnost na státní pojišťovací komisi bez uspokojení, měli byste zvážit, zda chcete pokračovat v soudním řízení. Pojišťovací společnosti mají hluboké kapsy a zachovávají si řadu právníků. Pravděpodobnost, že vyhrajete oblek nebo obdrží významné vyrovnání, je velmi nízká, proto si před pokračováním ujistěte, že rozumíte důsledkům soudního řízení.

Nesplacený nárok může ovlivnit váš kredit

Měli byste si také uvědomit, že nezaplacení poskytovatele, i když dlužná částka nebo totožnost povinného subjektu mohou být ve sporu, může mít negativní dopad na vaše kreditní skóre, pokud bude nahlášeno. Více než polovina účtů inkasních agentur se týká nezaplacených lékařských účtů. V důsledku hospodářských časů jsou poskytovatelé, zejména nemocnice, náchylnější k tomu, aby nezaplacené účty převedli na inkasní agenturu, která bude pravděpodobně ohlásit dluh agentuře pro hlášení úvěrů, a to bez ohledu na důvod nezaplacení. Je třeba zvážit, zda platba poskytovateli, i když se odvoláváte proti nároku, stojí za to udržet si své kreditní skóre.

Naštěstí byl v Sněmovně reprezentantů v roce 2011 zaveden zákon H.R. 2086 Zákon o odpovědnosti za škodu způsobený lékařem. To by mohlo eliminovat dilema, zda platit fakturovanou fakturu. Podle vyúčtování budou veškeré zdravotní dluhy ve výši 2 500 $ nebo méně odstraněny z vaší kreditní zprávy do 45 dnů od vyrovnání nebo platby. Doufejme, že tento zákon schválí Kongres v roce 2013.

Závěrečné slovo

Získání krytí, které jste zaplatili v rámci politiky, je někdy dlouhá a frustrující záležitost. Pečlivým provedením výše uvedených kroků však můžete zvýšit šance na rozhodnutí ve svůj prospěch bez rozsáhlých zpoždění a osobních potíží..

Máte potíže s vyplácením nároků na zdravotní pojištění? Jaký byl výsledek?